Analyse des risques liés à l'hospitalisation d'un résident d'un EHPAD

Chargés de mission :

Objectifs

Le RéQua a réuni, en 2015 et 2016, un groupe de travail rassemblant des professionnels des secteurs sanitaire et médico-social pour identifier les risques liés à l’hospitalisation en urgence d’un résident d’un EHPAD en secteur MCO puis à son retour, et ainsi proposer des outils permettant d’améliorer le niveau de maitrise de ces risques.


Différentes réunions de travail ont permis au groupe d’élaborer les outils suivants :


- Cartographie des risques liés à l'hospitalisation en urgence d'un résident d'EHPAD


Cet outil reprend les étapes chronologiques de l'hospitalisation en urgence d'un résident, de son arrivée en établissement sanitaire et de son retour en EHPAD, et propose pour chacune des étapes les défaillances et les risques possibles.


Dans un premier temps, l'établissement peut adapter ces étapes et les risques associés en fonction de sa propre organisation ; dans un second temps, l’établissement peut coter les risques en terme de fréquence, gravité et niveau de maîtrise de façon à identifier les risques les plus critiques et proposer des actions d'amélioration.


Au niveau de chaque étape, le groupe a identifié des moyens de réduction du risque à partir de la bibliographie et des expériences des établissements. 


- Liste des actions d'amélioration possibles pour réduire les risques liés à l'hospitalisation en urgence d'un résident d'EHPAD


A partir de l'outil de cartographie des risques, le groupe a recensé des moyens de réduction des risques au niveau de chaque étape.


Ces outils, issus de la bibliographe et des expériences des établissements, ont été classés par type (formations, gestion du matériel, dossier du résident…).


A partir de la cartographie des risques, le groupe a travaillé sur les deux risques les plus critiques pour les établissements participants :


     - Défaut d'échange d’informations entre l'EHPAD et l'établissement sanitaire


-> Check list Aller/Retour de transfert d'un résident d'EHPAD vers l'hôpital


Le groupe a alors identifié les documents nécessaires que l'EHPAD devait fournir à l'établissement sanitaire lors de l'arrivée du résident, ainsi que les documents que l'établissement devait remettre à l'EHPAD lors du retour du résident, de façon à assurer la continuité des soins.


     - Manque de formation des soignants sur les informations à donner lors d’un appel au centre 15


-> Fiche technique : préparation de l’entretien téléphonique avec le centre 15


Le groupe a rencontré le Centre 15 situé au CHRU de Besançon et a listé les constantes et informations à recueillir auprès du résident pour préparer l’appel au Centre 15.

Guides et outils RéQua

Cartographie des risques liés à l'hospitalisation en urgence d'un résident d'EHPADTélécharger le document
Liste des actions d'amélioration possibles pour réduire les risques liés à l'hospitalisation en urgence d'un résident d'EHPADTélécharger le document
Check list Aller/Retour de transfert d'un résident d'EHPAD vers l'hôpitalTélécharger le document
Fiche technique préparation entretien téléphonique Centre 15 Télécharger le document

CR de réunions et supports de présentation

CR Groupe de travail du 15 octobre 2015Télécharger le document
CR Groupe de travail du 26 novembre 2015Télécharger le document
CR Groupe de travail du 4 février 2016Télécharger le document
CR Groupe de travail du 6 avril 2016Télécharger le document
CR Groupe de travail du 05 juillet 2016Télécharger le document