Fiches Partage - Capitalisation des expériences de gestion d'évènements indésirables associés aux soins EIAS |
Chargé de mission :
Objectifs
| Suite à un évènement indésirable associé aux soins, l'analyse des causes profondes a pour principal objectif de tirer des leçons de l'expérience, et de mettre en place des barrières permettant de limiter la reprodctibilité de cet évènement. Si les actions d'amélioration proposées sont particulièrement utiles dans l'unité où s'est produit l'évènement indésirable, elles peuvent également être utiles à connaître dans d'autres services ou d'autres établissements. Malheureusement, pour ne pas stigmatiser les équipes des unités où se sont produits des évènements indésirables, la communication et la diffusion des actions d'amélioration est rarement réalisée au niveau d'un établissement. Par ailleurs, si de nombreuses recommandations sont élaborées et permettent de prévenir la survenue de certaines complications, il existe peu d'initiatives permettant d'améliorer la gestion des complications survenues et d'en minimiser leur impact sur le patient. Hors, il a été démontré (dans le cadre de la chirurgie), que la variable la plus fortement liée aux taux de mortalité intra-hospitaliers était le manque de reconnaissance et la gestion défaillante de ces complications. A partir d'une capitalisation des cas signalés par les établissements volontaires, l'ERAGE a proposé aux établissements volontaires de construire des fiches partage. Ces fiches partage sont des cas fictifs, élaborés à partir de plusieurs prises en charge de patients de la région sur une thématique particulière, qui mettent en avant les causes profondes les plus fréquemment identifiées, et des actions d'amélioration portant à la fois sur la prévention, sur la récupération et sur l'atténuation de l'évènement indésirable. |
