Améliorer les systèmes de signalement des événements indésirables

Chargés de mission :

Objectifs

La thématique Gestion des risques, et notamment le groupe de travail « Mettre en place un système de signalement » a été l’un des premiers projets portés par le RéQua en 2002. Différents travaux et outils ont été déployés (logigramme 3 boucles du système de signalement 2007, typologie des événements indésirables 2013, logiciel ZenMédiQual 2010...).

Suite aux évolutions règlementaires et au déploiement de diverses organisations dans les établissements, un questionnaire, envoyé aux établissements adhérents, a permis de réaliser un état des lieux sur les systèmes de signalement en place.

A partir de ce bilan, un groupe de travail, réuni en 2016 et 2017, a travaillé sur les points suivants : 

réviser le circuit du système de signalement des événements indésirables : rédaction du Guide Améliorer le système de signalement des événements indésirables en établissement de santé
Ce guide a pour objet de définir un nouveau modèle régional de logigramme du système de signalement et d’analyse des évènements indésirables en établissement de santé. Afin de répondre aux besoins et attentes des établissements, l’actualisation a pris en compte 3 points particuliers :
-       améliorer la réactivité du système de signalement par une meilleure orientation des signalements et une meilleure pertinence des réponses,
-       améliorer la communication sur les retours des analyses effectuées, à la fois auprès des signalants et des pilotes de thématique,
-       préparer la mise en cohérence de multiples systèmes de signalement dans le cadre de rapprochements (GHT) ou de fusion d’établissements.

réviser la typologie des événements indésirables : correspondance entre la typologie existante et les thématiques HAS afin d'alimenter les analyses de risques des thématiques.

Références réglementaires ou documentaires

Décret no 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patientsTélécharger le document
Ministère de la Santé- Décret 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santéTélécharger le document
Secrétariat d'Etat à la Santé - Circulaire DGOS/PF2/2011/416 du 18 novembre2011 en vue de l'application du décret 2010-1408 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé.Télécharger le document
Arrêté du 12 février 2007 relatif à la fiche de dysfonctionnement dans les services d'urgenceTélécharger le document

Guides et outils RéQua

RéQua - Guide Améliorer le système de signalement des EI, v1 2018-01Télécharger le document
RéQua - Typologie de classement des EI, v6.1 2018-01Télécharger le document
RéQua - Typologie des Evènements Indésirables, v5 2013-01Télécharger le document

CR de réunions et supports de présentation

CR - 2016 12 02 - Améliorer les systèmes de signalement des EITélécharger le document
Diapo - 2016 12 02 - Améliorer les systèmes de signalement des EITélécharger le document
CR - 2017 04 05 - Améliorer les systèmes de signalement des EITélécharger le document
CR - 2017 05 18 - Améliorer les systèmes de signalement des EITélécharger le document
CR - 2017 06 29 - Améliorer les systèmes de signalement des EITélécharger le document