Fiches Partage - Capitalisation des expériences de gestion d'évènements indésirables associés aux soins EIAS

Chargé de mission :

Objectifs

Suite à un évènement indésirable associé aux soins, l'analyse des causes profondes a pour principal objectif de tirer des leçons de l'expérience, et de mettre en place des barrières permettant de limiter la reprodctibilité de cet évènement. Si les actions d'amélioration proposées sont particulièrement utiles dans l'unité où s'est produit l'évènement indésirable, elles peuvent également être utiles à connaître dans d'autres services ou d'autres établissements. Malheureusement, pour ne pas stigmatiser les équipes des unités où se sont produits des évènements indésirables, la communication et la diffusion des actions d'amélioration est rarement réalisée au niveau d'un établissement.

Par ailleurs, si de nombreuses recommandations sont élaborées et permettent de prévenir la survenue de certaines complications, il existe peu d'initiatives permettant d'améliorer la gestion des complications survenues et d'en minimiser leur impact sur le patient. Hors, il a été démontré (dans le cadre de la chirurgie), que la variable la plus fortement liée aux taux de mortalité intra-hospitaliers était le manque de reconnaissance et la gestion défaillante de ces complications.

A partir d'une capitalisation des cas signalés par les établissements volontaires, l'ERAGE a proposé aux établissements volontaires de construire des fiches partage.

Ces fiches partage sont des cas fictifs, élaborés à partir de plusieurs prises en charge de patients de la région sur une thématique particulière, qui mettent en avant les causes profondes les plus fréquemment identifiées, et des actions d'amélioration portant à la fois sur la prévention, sur la récupération et sur l'atténuation de l'évènement indésirable.

Guides et outils RéQua

RéQua. L’augmentation des demandes, précurseur de suicide ? Fiche partage. Décembre 2010. Télécharger le document
RéQua. L’obésité, un risque majeur en chirurgie. Fiche partage. Juin 2012. Télécharger le document
RéQua. Un médicament pour un autre... Fiche partage. Septembre 2012. Télécharger le document
RéQua. Une affaire de goût. Fiche partage. Février 2013. Télécharger le document
Plage. Une coordination complexe à domicile, mai 2013Télécharger le document
RéQua. Une question de tempo. Fiche Partage. Septembre 2013Télécharger le document
RéQua. quand le repas devient une épreuve. sept 2014Télécharger le document
RéQua. Madame Pruneaud n'est pas madame Brunot. Avril 2015Télécharger le document
RéQua. Contention et confusion ne font pas toujours bon ménage. Avril 2016Télécharger le document
RéQua. Quelques gouttes suffisent… Janvier 2017Télécharger le document