Détection et signalement des évènements indésirables

L’intérêt de recenser les évènements indésirables (EI) associés aux soins et à l’institutionnalisation est double. Au niveau d’un service ou d’un établissement, l’analyse des causes profondes de l’EI doit permettre de repérer les événements évitables, puis de proposer des mesures afin d’éviter leur reproduction ou d’en limiter les conséquences. Au niveau national, l’analyse de la fréquence et de la gravité des EI doit contribuer à l’orientation de la politique nationale de gestion des risques et au développement de recommandations de pratiques.

La gestion des évènements indésirables requiert la mise en place d’un circuit de signalement et d’analyse de ces évènements. Afin de développer le signalement des EI, le ReQua, en lien avec l'ERAGE (Equipe Régionale d'Appui à la Gestion des Evènements Indésirables), propose un accompagnement concernant la mise en place de ce circuit, ainsi qu’une sensibilisation des professionnels à la détection et au signalement des EI.

Dans l’objectif de faciliter la gestion des signalements internes, des outils ont été développé par le RéQua et les établissements adhérents : une fiche de signalement permet aux professionnels de signaler les EI détectés dans les établissements, un outil de saisie des fiches de signalement permet de recenser les fiches et d’effectuer un suivi de l’analyse des EI à l’échelle d’un service ou d’un établissement, une procédure permet de définir l'organisation de la gestion des EI et le rôle de chaque professionnel. La mise en place d'une gestion des EI est décrite dans un guide récapitulatif.