Analyse des risques a priori et déploiement de cartographies des risques

Chargé de mission :

Objectifs

Conçue comme un outil de pilotage, la cartographie des risques apporte aux directeurs, professionnels médicaux, soignants, médico techniques,  les informations pour orienter le programme de gestion des risques en s'appuyant sur l'évaluation a priori des risques présents, évaluation faite par les acteurs concernés.

L'objectif du projet est d'apporter les outils méthodologiques pour une étude des risques a priori en vue d'élaborer une cartographie par activité à risques identifiés à partir :
-> d'un repérage des défaillances possibles, des risques en découlant et de l'évaluation a priori de ces risques, fait par les professionnels participant 
-> des informations du système de signalement d'évènements indésirables, ou autres sources connues de dysfonctionnement,
-> complété par les informations de la littérature.
La réalisation de la cartographie repose sur l'identification, l'évaluation et la représentation de l'ensemble des risques.

Périodiquement, le RéQua favorise la mutualisation des travaux et le partage d'expérience en vue d'améliorer les outils proposés :
- tableau de réalisation de la cartographie des risques
- accompagnement à la réalisation d'une cartographie : formation, fourniture de l'outil, aide à la réalisation.

Les derniers échanges en 2014 ont porté sur la communication des résultats et actions issus d'une cartographie des risques. Les difficultés rencontrées rejoignent les difficultés
de communication de tout plan d’action, avec notamment l'adhésion des professionnels.

Le RéQua a donc développé un nouveau logiciel de communication pour permettre aux établissements de communiquer de façon simple et ludique un plan d'amélioration qualité issu d'une démarche d'évaluation (cartographie des risques, EPP, patient traceur, analyse de risques…). Accéder à la fiche projet du logiciel Comm'Act.


Un travail a également été mené en 2013 pour aider les professionnels des soins primaires (comme les maisons et pôles de santé) à élaborer une cartographie des risques lors des prises en charge des patients dans les cabinets et structures de soins de premier recours. Sur ce sujet les professionnels de santé de ces structures peuvent demander un appui à l'Erage (formation, accompagnement au début de la démarche). Un guide est à leur disposition.

Guide de réalisation d'une cartographie des risques dans les maisons et pôles de santé. v3Télécharger le document

Références réglementaires ou documentaires

AM Cuny, E Chabert, H Thomet, M Damis - Mise en oeuvre de la cartographie des risques, Expérience régionale en Franche-Comté - Risques et Qualité VolumeIX-3 , Sept.2012Télécharger le document
Le Rouzic-Dartoy, La cartographie des risque en chirurgie, Interbloc Elsevier Masson, avril 2011Télécharger le document
F Matussière, M Sfez, G Vidal-Trecan, Cartographie des risques : combiner approche a posteriori et a priori , Risques & Qalité, Volume IV n°4 , 2008Télécharger le document
DRASS Midi-Pyrénées CCREVI - Risques au bloc opératoire : cartographie et gestion - 2007Télécharger le document
Moulaire M, La cartographie des risques, un outil de management des risques en établissement de santé , Risques & Qualité Volume IV N°4 - 2007Télécharger le document

Guides et outils RéQua

RéQua - Mise en oeuvre d'une cartographie des risques en établissement de santé - Guide - Décembre 2013Télécharger le document
RéQua - Typologie des Evènements Indésirables - Janvier 2013Télécharger le document
RéQua - Grilles Fréquence / Gravité - 2015Télécharger le document
RéQua - Grille d'évaluation du Niveau de Maîtrise du risque - Oct 2012Télécharger le document
RéQua - Tableau Cartographie des Risques - sur demande au chargé de missionTélécharger le document
RéQua - Formation à la réalisation d'une cartographie des risques - sur demande au chargé de mission
Depuis 2009, le Réqua propose un outil préétabli de cartographie des risques. Cet outil repose sur la  typologie régionale des évènements indésirables et des risques . Le tableau a été actualisé début 2013. Il présente l'avantage de la rapidité de réalisation d'une cartographie de risques patients, mais l'inconvénient de la standardisation et du manque de spécificité propre à la prise en charge de l'établissement.

CR de réunions et supports de présentation

RéQua - C R réunion 13 mars 2014 - Cartographie des risquesTélécharger le document
RéQua - support de présentation réunion 13 mars 2014 - Cartographie des risquesTélécharger le document
RéQua - C R réunion 14 novembre 2013 - Cartographie des risquesTélécharger le document