Détection des évènements indésirables associés aux soins

Chargé de mission :

Objectifs

L’intérêt de recenser les évènements indésirables associés aux soins (EIAS) est double. Au niveau d’un service ou d’un établissement, l’analyse des causes profondes de l’EIAS doit permettre de repérer les événements évitables, puis de proposer des mesures afin d’éviter leur reproduction ou d’en limiter les conséquences. Au niveau national, l’analyse de la fréquence et de la gravité des EIAS doit contribuer à l’orientation de la politique nationale de gestion des risques et au développement de recommandations de pratiques.

Quelque soit l’objectif, la phase initiale de détection de l’EIAS (avant signalement, analyse et déclaration) apparaît donc capitale. Les systèmes permettant de détecter les EIAS sont de trois types : les systèmes passifs reposant sur la déclaration des acteurs médicaux, les systèmes passifs reposant sur la déclaration des patients, et les systèmes actifs. Parmi ces derniers, on regroupe principalement les systèmes fondés sur l’analyse rétrospective des dossiers par des pairs (par exemple lors de RMM) et les systèmes fondés sur l’analyse systématique de traces dans les dossiers (ou tout autre support). Les trigger-tools appartiennent à ces derniers systèmes. Ces outils développés initialement aux Etats-Unis par le Institute for Healthcare Improvement (IHI) sont des « indices » permettant d’identifier un éventuel EIAS ayant eu des conséquences pour un patient (du dommage temporaire au décès).

Le document a pour objectif de présenter la méthode d’application traditionnelle des trigger-tools, mais aussi une méthode dérivée proposée par la PLAGE-FC et le RéQua qui s’intègre plus facilement dans le contexte des établissements français.

Références réglementaires ou documentaires

Guides et outils RéQua

RéQua-CRA-GRC FC. La détection des évènements indésirables associés aux soins. Guide 2010. Télécharger le document
Une journée régionale sur ce thème a été organisée en février 2011 par le RéQua  sous l’égide de l’Agence Régionale de Santé de Franche-Comté.
es objectifs de la journée étaient :
- présenter les enseignements issus de l’expérimentation sur l’analyse et la déclaration des EIG associés aux soins,
- sensibiliser les acteurs à la détection, au signalement et à l'analyse des EIG associés aux soins,
- réfléchir sur les organisations à mettre en place en lien avec la gestion des risques,
- aider à la définition des EIG en établissement médico-social.
Journée régionale 2011 - programme et diaporamas de présentationTélécharger le document
2018 Fiche péda - Formation DETECTION ET SIGNALEMENT DES EVENEMENTS INDESIRABLES (ERAGE)Télécharger le document