Un événement indésirable associé aux soins (EIAS) est un événement inattendu survenant lors de la prise en charge, en lien avec les soins délivrés au patient. C'est un événement qui a entrainé des conséquences pour le patient (blessures légères, soins supplémentaires, hospitalisation ou prolongation d'hospitalisation, mise en jeu du pronostic vital, décès...) mais il peut aussi s'agir d'un événement potentiellement dommageable pour le patient.
De tels événements font l'objet de signalements internes au sein des établissements, puis sont suivis d'une analyse pluriprofessionnelle. Une séance d'analyse des causes profondes peut être décidée en fonction : - des objectifs de l'établissement en termes de gestion des risques (prévenir le risque de dénutrition, de chutes, ...) - de la gravité des conséquences de l'événement - de la fréquence de survenue de l'événement indésirable - de la volonté des équipes concernées - des conséquences de l’évènement indésirable pour le patient (notamment si l’évènement est grave et a entrainé une déclaration à l’ARS), - de l’évitabilité pressentie - du potentiel d’amélioration pressenti, - de la présence de risques pour l’organisation (risque de plainte, de médiatisation)
L'ERAGE : - a élaboré un guide d'aide à la mise en place d'analyse des causes profondes - propose un accompagnement qui peut prendre la forme d’une animation de séance en établissement ou d'une relecture d'analyse approfondie des causes réalisées par les professionnels d'un établissement.
La demande d’accompagnement / d'expertise d'une analyse peut se faire à tout moment dans le courant de l’année, auprès d’un membre de l'ERAGE.
L'ERAGE met à disposition des guides et outils pour l'analyse des EIAS. |