Contexte et enjeux :
Un évènement indésirable lié aux soins (EIAS) est un évènement inattendu et défavorable, associé aux actes de soins et d’accompagnement, qui survient chez un patient, qui a ou aurait pu avoir des conséquences pour le patient et qui s’écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin.
L’analyse des EIAS, quel que soit le niveau de gravité, doit être réalisée afin de comprendre ces évènements et d’éviter qu’ils ne se reproduisent. Il existe différentes méthodes de retour d’expérience (REX), mais toutes ont en commun l’analyse approfondie des causes et la recherche des facteurs qui ont contribué à la survenue de l’évènement.
Ces retours d’expérience sont réalisés en réunion pluri-professionnelle, avec la participation notamment des soignants directement concernés. Le point de vue du patient est très souvent ignoré. Pourtant, avoir le regard croisé du patient et des professionnels sur un EIAS permet de renforcer la compréhension de la situation et d’avoir une meilleure visualisation du processus de prise en charge.
L’expression du patient sur son EIAS permettra d’identifier d’autres facteurs contributifs, d’en confirmer, mais aussi de mettre en avant des propositions d’actions d’amélioration. Les éléments apportés par le recueil du récit patient pourront être partagés en réunion d’analyse (ou retour d’expérience) et complèteront ceux apportés par les professionnels afin de réaliser une reconstitution chronologique la plus objective et fidèle à la réalité des évènements qui ont conduit à un EIAS.
Prérequis :
Réaliser des analyses approfondies des causes d’un Evénement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) avec les professionnels concernés par l’EIAS.
Annoncer un dommage associé aux soins au patient lors de la survenue d’un EIAS.
Objectifs/ résultats attendus
- Participer à la co-construction d’un outil de recueil de l’expérience patient afin de compléter l’analyse et mieux comprendre le déroulé des évènements qui ont conduit à un EIAS. - S’expérimenter et se former à ce recueil de témoignage en étant accompagné par une structure régionale d’appui afin d’améliorer la démarche de qualité et sécurité des soins. - Procéder à une analyse complète et profonde des EIAS en confrontant l’avis des patients, premiers à avoir été confrontés à l’évènement dans son parcours de soins, et des professionnels, souvent considérés comme les secondes victimes.
Pour l’usager :
Exprimer son expérience dans la survenue d’un EIAS, contribuer à l’analyse approfondie des causes d’un EIAS.
Public visé - Responsables qualité, Gestionnaires de risques, Coordonnateurs de la Gestion des Risques Associés aux Soins, Responsable des relations avec les usagers, Médiateurs
- Etablissements sanitaires et médico-sociaux adhérents au RéQua
Méthode Groupe de travail régional
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